Öneriyi Yapan Kişi Adı Soyadı: (Grup önerilerinde bütün üyelerin adı soyadı yazılır)*

Görev Yaptığı Birim: (Öneride bulunan hasta veya hasta yakını ise bu bölüme adres ve telefon numarası yazılır)

E-Posta Adresi:

Öneri Konusu: *

Önerinin Gerçekleşmesi İçin Tavsiye Edilen Yöntem ve Sağlanacak Fayda: *